Στηθάγχη, Στεφανιαία Νόσος και Παράγοντες Κινδύνου

Η στηθάγχη αποτελεί μία από τις κύριες εκδηλώσεις της στεφανιαίας νόσου. Εκτός από την στηθάγχη, η Σ.Ν. μπορεί ακόμα να εκδηλωθεί σαν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, ή να είναι παρούσα χωρίς κλινικές εκδηλώσεις (σιωπηρή ισχαιμία).  

Η στηθάγχη συνήθως χαρακτηρίζεται σαν οπισθοστερνικό βάρος που μπορεί να κυμαίνεται από ένα ελαφρό αίσθημα δυσφορίας μέχρι έντονο αίσθημα πίεσης ή σύσφιξης. Η συνήθης εντόπισή της είναι η ευρεία οπισθοστερνική περιοχή. Συχνά αντανακλά προς τον λαιμό και τη κάτω γνάθο καθώς και προς το αριστερό άνω άκρο ή σπανίως το δεξί ή το επιγάστριο. Σπανίως εντοπίζεται μόνο σε περιορισμένη περιοχή του αριστερού ημιθωρακίου, και σπανίως έχει οξύ χαρακτήρα.. Η στηθάγχη τυπικά προκαλείται από φυσική κόπωση και συνήθως διαρκεί περισσότερο από λίγα λεπτά προτού ανακουφισθεί με την διακοπή της προσπάθειας και ανάπαυση.
Επίσης χαρακτηριστικό της είναι το γεγονός ότι επαναλαμβάνεται με την επανάληψη της κόπωσης,. Τα συμπτώματα της στηθάγχης επιτείνονται μετά τα γεύματα και επί ψύχους.
Η διάγνωση της στηθάγχης βασίζεται κατά κύριο λόγο στο ιστορικό του ασθενούς, ενισχύεται και επιβεβαιώνεται όταν κατά την διάρκεια της στηθαγχικής προσβολής υπάρχουν και αντικειμενικά ευρήματα ισχαιμίας όπως τυπικές ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές. Υπενθυμίζεται και πάλι ότι το ηλεκτροκαρδιογράφημα όπως και τυχόν υπερηχοκαρδιογράφημα καρδιάς στα μεταξύ των προσβολών διαστήματα μπορεί να είναι απολύτως φυσιολογικά.

Η συνήθης δοκιμασία για την διάγνωση της Σ.Ν. σε άτομα με ιστορικό στηθάγχης είναι η δοκιμασία  κοπώσεως. Η δοκιμασία κοπώσεως έχει σαν στόχο την αύξηση της καρδιακής συχνότητας και αρτηριακής πιέσεως και την δημιουργία συνθηκών αυξημένης ανάγκης του μυοκαρδίου σε οξυγόνο με αποτέλεσμα την ισχαιμία επί παρουσίας σημαντικής απόφραξης μιας από τις στεφανιαίες αρτηρίες.
Η δοκιμασία κοπώσεως γίνεται με βάση συγκεκριμένο πρωτόκολλο άσκησης σε κυλιόμενο τάπητα. Συμπληρώνεται είτε όταν ο ασθενής φθάσει ένα προκαθορισμένο σημείο καρδιακής συχνότητας. Η έκφραση ότι η δοκιμασία της κόπωσης είναι θετική σημαίνει την εμφάνιση μιας ή περισσοτέρων εκδηλώσεων ισχαιμίας. Σε ασθενείς όπου το ηλεκτροκαρδιογράφημα δεν επιτρέπει την ανίχνευση ισχαιμικών αλλαγών, ή οι ασθενείς δεν μπορούν να επιτύχουν ικανοποιητικά επίπεδα άσκησης, καθώς συχνά  και σε ασθενείς με γνωστή στεφανιαία νόσο που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση επαναιμάτωσης (αγγειοπλαστική ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη) προτιμάται μία απεικονιστική τεχνική ανίχνευσης ισχαιμίας, όπως το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με θάλιο, ή η φαρμακευτική ηχοκαρδιογραφία με δοβουταμίνη (στρες εκο). Και οι δύο τεχνικές έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία από την απλή δοκιμασία κοπώσεως. Πολλές καταστάσεις από άλλα όργανα μπορούν να μιμηθούν τα συμπτώματα της στηθάγχης. Οι συχνότερες αφορούν το γαστρεντερικό σύστημα, όπου συμπτώματα έλκους, γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, χοληδόχου κύστης κ.α. μπορούν να μιμηθούν τη στηθάγχη. Συχνοί είναι οι μυοσκελετικοί πόνοι επίσης, ιδιαίτερα μετά από ασυνήθη για τον ασθενή σωματική εργασία. Η πρόγνωση των ασθενών με σταθερή στηθάγχη εξαρτάται από τη λειτουργία της αριστεράς κοιλίας και την αγγειογραφική έκταση και εντόπιση των στεφανιαίων στενώσεων μέσω στεφανιογραφίας.  

Θα πρέπει να τονισθεί εξ αρχής ότι όλοι οι ασθενείς με στηθάγχη στους οποίους γίνεται η διάγνωση της χρόνιας στεφανιαίας νόσου δεν χρειάζονται απαραίτητα στεφανιογραφία. Αν και η στεφανιογραφία σήμερα είναι ασφαλής και συνοδεύεται από ελάχιστο ποσοστό επιπλοκών, αυτή συνιστάται και πραγματοποιείται στους ασθενείς που χαρακτηρίζονται μέσου ή σοβαρού κινδύνου για οξύ καρδιοαγγειακό επεισόδιο. Αυτό καθορίζεται από τα συμπτώματα και κυρίως τις λειτουργικές δοκιμασίες, όπως η δοκιμασία κοπώσεως. Ασθενείς με συμπτώματα στηθάγχης σε μικρή προσπάθεια, όπως και ασθενείς με πρώιμα θετική δοκιμασία κόπωσης πρέπει να υποβάλλονται σε στεφανιογραφία. Επίσης σε στεφανιογραφία πρέπει να υποβάλλονται άτομα με μεγάλα ελείματα αιμάτωσης στο σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με θάλιο, καθώς και εκτεταμένη περιοχή ακινησίας στην δυναμική ηχοκαρδιογραφία..
Η χρόνια φαρμακευτική αγωγή επί στηθάγχης έχει σαν στόχο την ελάττωση των αναγκών του μυοκαρδίου σε οξυγόνο και συνεπώς την ελάττωση των επεισοδίων στηθάγχης. Σε ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο που έχουν στεφανιογραφηθεί, δύο είναι οι ενδείξεις και στόχοι της επεμβατικής θεραπείας είτε με εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης είτε με  αγγειοπλαστική.
Πρώτον η ανακούφιση της επιμένουσας και σε μικρή πρόσπάθεια στηθάγχης παρά τη μεγίστη φαρμακευτική αγωγή και δεύτερον η προσπάθεια βελτίωσης της πρόγνωσης του ασθενούς. Το είδος της επέμβασης (εγχείρηση ή αγγειοπλαστική) καθορίζεται από τα ευρήματα της στεφανιογραφίας.

Πως θα αποφύγουμε όμως να φθάσουμε στη στηθάγχη; Είναι εφικτό;

Μία εντυπωσιακή εξέλιξη των τελευταίων ετών αποτελούν  οι συνεχώς χαμηλότερες τιμές που τίθενται ως στόχος για την κακή χοληστερόλη. Πριν 20 χρόνια τα επιθυμητά όρια ήταν χαμηλότερα από 160 mg/dl και πρόσφατα φάνηκε ότι σε στεφανιαίους ασθενείς υψηλού κινδύνου (δηλαδή που συνεχίζουν να καπνίζουν ή που είναι διαβητικοί) ο στόχος τίθεται να είναι < 70 mg/dl. Όποιος από εμάς δει τις εξετάσεις του, θα συνειδητοποιήσει ότι ακόμη και με αυστηρή δίαιτα είναι σχεδόν απίθανο να καταφέρει να έχει τέτοιες τιμές. Για το λόγο αυτό πολλοί ασθενείς αναρωτιούνται πως είναι δυνατόν μία ‘φυσιολογική και συνηθισμένη κατάσταση’ , δηλαδή επίπεδα ολικής χοληστερόλης 200 mg/dl και LDL 130 mg/dl να είναι βλαβερά για τον οργανισμό; Η απάντηση είναι ότι ο οργανισμός μας δεν έγινε ξαφνικά αυτοκαταστροφικός αλλά απλά άλλαξε το περιβάλλον γύρω του πάρα πολύ γρήγορα και αυτός δεν καταφέρνει να προσαρμοστεί. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι το ανθρώπινο είδος εξελίσσεται εδώ εκατομμύρια χρόνια και σε όλες σχεδόν τις εποχές το χαρακτηριστικό του τρόπου ζωής ήταν η λίγη τροφή και η άσκηση. Ελλείψει αμαξιών οι άνθρωποι περπατούσαν κάθε μέρα χιλιόμετρα για να μετακινηθούν και η τροφή ήταν ένα αγαθό που δεν ανευρισκόταν υποχρεωτικά κάθε ημέρα, έτσι ώστε όταν υπάρχει να προσπαθούν όλοι να αποθηκεύσουν όσο το δυνατόν μεγαλύτερες ποσότητες λίπους τρώγοντας όσο περισσότερο μπορούσαν ώστε να διατηρηθούν υγιείς μέχρι την επόμενη φορά που θα ξαναέτρωγαν. Μετά τη βιομηχανική επανάσταση όμως το σκηνικό αλλάζει δραματικά. Τα αυτοκίνητα με μηδενική προσπάθεια καλύπτουν τις αποστάσεις και σήμερα πολλοί ακόμη και για 100 μέτρα χρησιμοποιούν το αυτοκίνητο αντί να περπατήσουν. Το φαγητό είναι στο Δυτικό κόσμο ένα είδος εν αφθονία και ειδικά το κακής ποιότητας φαγητό είναι και φθηνό και εύκολα προσβάσιμο σε όλους. Αυτή η τρομακτική αλλαγή των τελευταίων 100-150 χρόνων ανέτρεψε τα περιβαντολλογικά δεδομένα χιλιετιών και τα γονίδια μας αδυνατούν να ανταποκριθούν σε αυτά. Συνεχίζουν να αποθηκεύουν αμέσως λίπος διότι έχουν μάθει ότι θα χρειαστεί τις επόμενες ημέρες για τη σωματική άσκηση αλλά δυστυχώς σήμερα η άσκηση δεν έρχεται ποτέ και έρχεται μόνο η επόμενη μερίδα φαγητού.

Άρα δεν είναι καθόλου παράξενο ότι όλο και περισσότεροι άνθρωποι προσφεύγουν αρχικά στην αλλαγή διατροφικών συνηθειών και ανάλογα με το κίνδυνο στεφανιαίου επεισοδίου που διατρέχουν (συνεκτιμώντας δηλαδή το κάπνισμα, τα επίπεδα αρτηριακής πίεσης, σακχάρου, το οικογενειακό ιστορικό κ.α.) δυνητικά σε φαρμακευτική αγωγή για να μειώσουν τα επίπεδα κακής χοληστερόλης τους και φυσικά τον κίνδυνο εμφράγματος ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Είναι δύσκολο να πηγαίνει κανείς ενάντια στο ρυθμό της εποχής του αλλά στους καρδιολόγους τουλάχιστον, είναι ήδη εμφανές είναι ότι όσοι μάθουν από νεαρή ηλικία να ασκούνται πολύ και να τρώνε λιγότερο και υγιεινότερα θα ζήσουν περισσότερο και καλύτερα.

Το ίδιο φαίνεται να ισχύει και για την αρτηριακή πίεση. Παλαιότερα εάν ένας ασθενής 70 ετών είχε αρτηριακή πίεση 160-90 mmHg ο ιατρός συνήθως του έλεγε «για την ηλικία σου η πίεση είναι πολύ καλή». Εάν σήμερα ένας ειδικευόμενος καρδιολόγος δώσει την απάντηση αυτή θα κοπεί από τις εξετάσεις με βεβαιότητα.

Τον 21ο αιώνα ο μέσος όρος ζωής του ανθρώπου αυξάνεται συνέχεια και προβλέπεται ότι η αύξηση αυτή θα συνεχιστεί. Όσοι από εμάς θέλουμε να ήμαστε μέρος αυτής της αυξημένης επιβίωσης πρέπει όποτε ελεγχόμαστε να μη ξεχνάμε ότι : όσο χαμηλότερα, τόσο καλύτερα.

Δημήτρης Ρίχτερ, Καρδιολόγος,MD, FESC, FAHA

Διευθυντής  Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών,